什么是習慣性流產，什么是難免流產

文章來源：重慶送子鳥醫院      發布時間：2023-05-05

什么是習慣性流產，什么是難免流產，習慣性流產

如果連續發生三次或三次以上的自然流產時稱為“習慣性流產”。許多患者的流產多發生在相同的月份。其臨床經過與一般的自然流產相同。發生在懷孕早期的自然流產大多與胚胎的染色體異常有關，夫婦需做染色體檢查。孕周較大時發生的自然流產，尤其是先有破水、然后子宮收縮、胎兒排出的流產可能與“宮頸功能不全”也就是子宮頸過松有關。但也有一些習慣性流產的原因不清。習慣性流產的患者來就醫時，一定要將每一次的流產經過向醫生講清楚，帶全其他醫院的病歷和檢查結果，這些對于醫生盡早地診斷和處理非常有幫助。再次妊娠時，在以前發生習慣性流產的孕周要十分當心。

在先兆流產的基礎上，如果腹痛加重，陰道流血增加，大量流水或排出大團的白色或粉色肉樣組織則為“難免流產”，婦科檢查宮頸口已開大。這種情況下需急診刮宮，并將刮出物送病理。如不及時處理，會發生大出血等并發癥，嚴重時會危及患者生命。

習慣性流產的發病機制十分復雜，可歸納為以下6個方面：①染色體異常，②內分泌異常，③解剖異常，④生殖道感染，⑤免疫因素(自身免疫型和同種免疫型)，⑥不明原因。其中不明原因者約占40％左右。目前發現，原因不明的習慣性流產多數系同種免疫因素所致。[病因篩查]習慣性流產的病因十分復雜，對患者有必要進行詳細的病因篩查，經常規項目篩查未發現確切病因患者，即原因不明性習慣性流產，應進一步做特殊的免疫學檢查。宮頸功能不全也應做相應的檢查。(一)常規病因篩查病因篩查除了詳細詢問病史和常規婦科檢查外，還應做以下項目的實驗室檢查。1．胚胎染色體及夫婦外周血染色體核型分析。2．感染因素檢測，包括生殖道微生物檢測如衣原體、支原體，以及血清抗弓形蟲抗體、抗巨細胞病毒抗體的檢查。3．全套性激素、甲狀腺功能及血糖測定。4．生殖器官超聲波檢查。5．自身抗體檢測，主要包括炕磷脂抗體(ACL、LCA)、可抽提核抗原抗體(ENA)、抗核抗體(ANA)。(二)特殊免疫學病因檢查對于經常規病因篩查均未發現異常的病例，即原因不明的患者應做以下檢查，以明確女方體內是否存在封閉抗體或免疫抑制因子。1．微量淋巴細胞毒試驗(1,CT)用女方血清及新制備的男方淋巴細胞做補體依賴的微量淋巴細胞毒試驗，以判斷女方血清中是否存在抗丈夫HLAl類抗體。陰性結果表示女方血清中缺乏此封閉因子，易發生習慣性流產。2．單向混合淋巴細胞培養(MLC)i抑制試驗MLC主要用于鑒定HLA-D位點相容性程度，其反應細胞主要是T細胞(女方淋巴細胞)，刺激細胞主要是B細胞(男方滅活淋巴細胞)，結果以形態學或摻人同位素法分析淋巴細胞刺激指數或增殖抑制率判斷。刺激指數越高，表明反應細胞和刺激細胞的HLA-D區位點(DR／DQ／DP)抗原相容性越小，即兩者抗原差異越大。反之，刺激指數越低，表明HLA-D抗原相容性越大。抑制試驗是在MLC的基礎上再加入女方血清，觀察淋巴細胞增殖是否存在抑制現象。增殖抑制明顯(抑制率增高)則反映女方血清中存在封閉因子或免疫抑制因子；反之，則說明彳；存在封閉因子或免疫抑制因子。[治療](一)染色體異常1．胚胎染色體異常若每次流產均由于胚胎染色體異常所致，這提示流產的病因與配子的質量有關。如精于畸形率過高者建議到男科治療，久治不愈者可行供者人工授精(AID)。如女方為高齡，胚胎染色體異常多為三體，且多次治療失敗可考慮做贈卵體外受精，胚胎移植術(ⅡVF)。2．夫婦雙方染色體異常男方染色體異常可做AID，女方染色體異常可贈卵IVF。若夫婦中有一方或雙方為染色體為相互易位，可做IVF并進行植入前診斷(PGD)。(二)解剖異常1．子宮異常完全或不完全子宮縱隔可行縱隔切除術。子宮粘膜下肌瘤可在宮腔鏡下做肌瘤切除術，壁間肌瘤可經腹肌瘤挖出術。官腔粘連可在宮腔鏡下做粘連分離術，術后放置宮內節育器3個月。2．宮頸功能不全宮頸環扎術是目前治療宮頸功能不全的常用方法，適用于習慣性流產尚無健存子女并明確流產是由于宮頸功能不全引起的患者。術前應常規進行超聲檢查排除葡萄胎、胎兒畸形或胎死宮內等情況，保證胎兒發育正常。或宮口已開大(小于4．0cm)的病例，在入院后立即做環扎術，但其治療效果較差，且母兒并發癥較高，如胎膜早破、早產、宮內感染等。(2)手術方式：主要介紹三種f術方式。1)McDonald術：經陰道不解剖膀胱反折腹膜。直接做官頸縫扎。此術較簡單、創傷小，目前臨床應用較多，但縫扎線只能達到宮頸中1／3段。適用于擇期手術。文獻報道，此術成功率在79％92％之間，上海第二醫科大學附屬仁濟醫院常規采用此方法，成功率為95％。2)Shirodkar術：經陰道解剖膀胱反折腹膜，上推膀胱，做高位宮頸環扎術，縫扎線位置可達宮頸上1／3段。適用于宮頸過短或宮頸已消退的病例。Shi-rodkar等報道105例，成功率為85％。3)經腹腔宮頸峽部環扎術：此術創傷性較大，只適用于宮頸極短或嚴重損傷難以施行陰道手術的。Gibb等進行了50例次經腹手術，結果流產17例次，早產2例，部分得活嬰，未見宮內感染。(3)手術并發癥：宮頸環扎術可有以下并發癥：胎膜早破、宮內感染、流產、早產、宮頸撕裂等。(4)手術注意事項：1)術前嚴格抗感染。疑有陰道炎者應積極治療，控制感染后方可手術。為預防感染術前可能陰道使用甲硝唑(滅滴靈)3天，每晚1次，每次1-2片；術前1小時開始靜脈使用抗生素，至術后3天。2)術后使用黃體酮，20mg，每日1次，肌注，連用3-5天。靜脈使用硫酸鎂抑制宮縮，或使用鈣離子通道阻斷劑，如硝苯啶每日3次，每次10mg。3)術后禁止性生活，并定期隨訪，做B超檢查以了解宮頸結構情況。有陰道流血，宮縮或發熱等情況應立即住院。已臨產者立即拆除縫線。無特殊情況者可以等待至孕36周左右入院，并根據病情決定分娩方式，準備自然分娩者可于孕38周左右拆除縫線，剖宮產者應在術時拆線。(三)內分泌異常1．黃體功能不全主要采用孕激素補充療法。孕時可使用黃體酮20mg隔日或每日肌注至孕10周左右，或hCG1000-2000U，隔日肌注1次。2．其他如患者存在多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、甲狀腺功能異常或糖尿病等，均宜在孕前進行相應的內分泌治療，并于孕早期加用孕激素。(四)感染因素孕前應根據不同的感染原進行相應的抗感染治療。衣原體感染：可口服四環素，每次0．5g，每日4次，連用7天；或紅霉素，每次0．25g，每日4次，連用4天。弓形蟲感染：可口服乙胺嘧啶，第1天75mg，以后每日25mg，連用30天：或螺旋霉素，每日0．2g，每日4次，連用14天。男方也常被感染，故應同時用藥。巨細胞病毒(CMV)攜帶者目前尚無療效肯定的藥物。CMVIgG陽性者可以妊娠，而且不必治療。CMVIgM陽性者以轉陰后妊娠為宜。細菌性感染的治療見感染性流產節。(五)免疫性習慣性流產的治療1．自身免疫型習慣性流產的治療臨床觀察表明，抗磷脂抗體陽性患者若不予以治療，其自然流產的發生率可高達50％-Y0％，也有報道高達90％。然而，至于抗磷脂抗體相關的流產，目前尚無公認的治療方案，多采用抗凝劑和免疫抑制劑治療。常用的抗凝劑有阿司匹林和肝素，免疫抑制劑以潑尼松為主，也有使用人體丙種球蛋白治療成功的報道。(1)腎上腺皮質激素(潑尼松)：潑尼松具有抑制單核細胞和巨噬細胞吞噬活性，并抑制淋巴細胞產生抗體作用。現已證明，潑尼松可以直接抑制抗磷脂抗體的免疫活性，因此被用于自身免疫型習慣性流產的治療。國外多數學者主張采用較大劑量潑尼松(1040mg/d)治療，于確認妊娠后即開始用藥，直至妊娠結束。臨床觀察表明，此法可伴發多種母兒并發癥，如繼發感染、早產、妊高征、胎膜早破、胎兒宮內生長發育遲緩、庫欣綜合征等。我們采用小劑量潑尼松(5m曠d)治療，不但無上述并發癥，同時多數患者服藥后抗體很快轉陰。(2)阿司匹林：阿司匹林可以選擇性抑制TXA2的合成，糾正PGl2／TXA2的平衡，防止血栓形成、胎盤栓塞；因此用于習慣性流產的治療，國外學者多數主張一旦妊娠即開始用藥，分娩前幾天停藥，阿司匹林的用量為75100m9／d，但此種方法易發生出血傾向。我們的經驗是采用小劑量，每日25mg，自妊娠確定后開始服用，至妊娠結束，：治療期間應嚴密監測血液的凝血參數，如出、凝血時間，血小板計數及血小板聚集試驗(Pa9)等指標。我們發現大多數患者服藥中h9可保持在正常范圍(38％77％)。少數患者因有血小板過少癥，服藥后PagT低于38％，而出現輕度出血傾向，需及時停藥，尚有少數患者需增加劑量至每日50mg，方可使Pa9值降至正常范圍。(3)聯合用藥：目前多主張潑尼松加阿司匹林聯合治療方案。國外療法(潑尼松15m曠d加阿司匹林75m曠d)安胎成功率為70％左右，且有母兒并發癥，如胎兒生長受限、早產、胎膜早破、產科出血等，，我們的療法(潑尼松5m曠d加阿司匹林25m曠d)安胎成功率為95％，且未見有明顯的產科并發癥發生。鑒于肝素的抗凝和疏通微循環作用，國外有學者采用小劑量阿司匹林加肝素治療，阿司匹林用量為80m曠d，肝素首劑為10000U／d，分2次皮下注射，之后根據部分凝血酶原激活時間調節肝素的用量，用藥至孕足月，此法安胎成功率為80％，但也有一定的產科并發癥。(4)大劑量丙種球蛋白(免疫球蛋白)：大劑量的免疫球蛋白輸入具有抑制抗體的產生的作用。Valensise等采用大劑量丙種球蛋白治療也取得較好的療效，方法：在明確妊娠后立即靜脈輸注丙種球蛋白0．5曠噸，連用2天，每4周重復1次，至孕33周。但是靜脈輸注血液制品治療費用較昂貴，并有潛在血源性感染的危險。2．同種免疫型習慣性流產的主動免疫治療自20世紀80年代以來，國外有學者開始采用主動免疫治療同種免疫型習慣性流產。即采用丈夫或無關個體的淋巴細胞對妻子進行主動免疫致敏，其目的是誘發女方體內產生封閉抗體，避免母體對胚胎的免疫排斥。(1)適應證：①連續3次早期流產，排除其他致病因素；②自身抗體陰性；③患者血清中缺乏封閉抗體(LCT陰性)或MLC抑制試驗結果呈低增殖抑制率。(2)治療方法：文獻報道，有以下幾種方法(表17-3)，免疫原可以選擇丈夫或無關個體的淋巴細胞或白細胞，作為供血者應做嚴格的治療前檢測，以避免潛在的血源性感染危險。免疫途徑主要有兩種：皮下注射和靜脈注射輸注。目前多采用丈夫淋巴細胞或無關個體淋巴細胞經皮下注射免疫療法。在免疫劑量選擇上，國外多采用較大劑量淋巴細胞(每次淋巴細胞用量為50-120x10‘)，于妊娠前做免疫致敏試驗，在上肢分3點皮內注射，隔2-3周注射1次，共2-4次，至皮膚反應面積縮小即可允許其妊娠，皮膚反應不縮小者可經追加免疫次數。我們則采用小劑量丈夫或無關個體的淋巴細胞做皮下注射，每次淋巴細胞用量為20-30x10‘，間隔為3周，共2-4次，療程結束后鼓勵患者在3個月內妊娠，妊娠成功者于早孕期加強1-2次。若未妊娠在排除不孕因素的情況下可以重新進行一個療程。我們經多年的臨床驗證，獲得較為滿意的療效，妊娠成功率達86．4％，優于國外報道的75％80％，而且無明顯并發癥。同時我們從單向淋巴細胞培養抑制試驗的結果發現，2次主動免疫后患者體內封閉因子或免疫抑制因子的誘生情況與4次主動免疫無差異，所以將每療程4次主動免疫改為2次，同樣收到較理想的療效，妊娠成功率達90％，減少免疫劑量和次數可以減少血源性感染的機會。國外有學者選擇靜脈輸注無關個體白細胞(150-250m1)，此法要求ABO、Rh血型相配，有發生輸血反應的危險，并有可能出現移植物抗宿主反應。我們還對主動免疫治療的子代進行研究，結果子代在出生體重、產后生長發育及智力發育等方面均與正常對照組無差異，證明主動免疫治療對于代是安全的。